前 言
2019年5月，我在法国里昂开会，当我第一眼看到这本书时，就被封面的漫画吸引住了，可以说是一见钟情。漫画里，一位儿童头顶太阳，兴高采烈。和他牵手的可能是他的家长，也说不定是他的主治医师。寥寥几笔就描绘出一幅幸福美好的画面。这正是我们癫痫专科医生一直追求的
目标！
从全世界来看，大量癫痫患儿因得不到正规的诊疗，迁延至成年，严重影响个人及其家庭。少年强，则国强；少年健康，则国健康，所以癫痫治疗得从娃娃抓起，早诊断、早治疗，尤其是要注重外科治疗。这也是本书始终传递给我们的理念。
在突发公共卫生事件的影响下，虽然洽谈、翻译、出版工作进展缓慢，但同时也给了我们一个对译文精雕细琢的机会。本书全面而翔实地阐述了当代科学前沿的小儿癫痫外科的治疗理念。构建“人类命运共同体”，实现中华民族伟大复兴，更要具有国际视野。他山之石，可以攻玉。国外同行走过的弯路，我们少走，甚至不走。因此，我们团队尽全力翻译本书，期待能够给所有从事和计划从事小儿癫痫外科的同道们，提供一个交流的平台和值得借鉴的著作。当然，由于翻译水平有限，中西方文化差异，不足之处在所难免，敬请各位同道不吝赐教、批评与匡正！
值此本书出版之际，感谢培养我的清华大学玉泉医院癫痫中心，感谢三位主审老师周文静教授、梁树立教授、姚一教授，感谢我的主译伙伴田宏教授和史建国教授，感谢所有参与翻译的各大癫痫中心的青年才俊们！感谢清华大学出版社的大力支持！
最后要感谢我的爱人朱宏伟女士，感谢她译路上给予的理解、鼓励和陪伴！
徐成伟
2023年1月
原书前言
小儿癫痫外科：手术时机是关键
J. Helen Cross, Alexis Arzimanoglou, Philippe Kahane, Hans Holthausen, Gary Mathern, William D. Gaillard, Prasanna Jayakar
目前，手术已经成为“精挑细选”的局灶性癫痫患儿的标准治疗方法。手术是有效的，不仅适用年龄范围广，而且适用于一系列的临床表现与病变。然而，对于儿童，在许多方面都特别具有挑战性，术前评估及手术策略均需要特殊的考虑。另外，早期术前评估与手术对发作控制造成的影响意味着儿童，尤其是婴儿应该在病程早期进行转诊及评估。因此，细心的医生应该常常考虑一个孩子是否适合切除性手术或者至少需要术前评估。
儿童癫痫外科并不是新兴学科。1928年Dandy首次提出大脑半球离断术治疗恶性胶质瘤（Dandy, 1928），之后，1938年McKenzie首次运用此术式治疗癫痫发作（McKenzie, 1938）。然而后来，虽然半球切除术对于小儿外科而言是一个非常特殊的选择，但是行颞叶切除术的成年患者常常在儿童时期起病。随着成年手术患者中社会心理疾病的发病率增高，就出现了如下假设：如果在癫痫病程早期进行手术的话，这种情况很可能会避免（Falconer, 1972），而且随着功能与结构神经影像的发展，局灶或半球病变可以被及时发现，使得早期手术成为可能（Cross et al., 1993）。这些问题已经在第6届克利夫兰伯特利国际癫痫论坛中深入讨论过，这届会议主题就是小儿癫痫外科（Bielefeld，1995）。随后，相关书籍在1997年出版（Tuxhorn et al., 1997）。随着时间的推移，人们积累了大量的小儿癫痫外科经验，也逐渐认识到儿童与成人之间的区别，以及专业评估与建设中心的必要性。国际抗癫痫联盟专业委员会与之后的小儿癫痫外科特别工作组经过一段时间研究后确定了转诊与评估标准。2003年举办了研讨会，并最终于2006年发表了关于小儿癫痫外科转诊与评价标准的首版共识声明（Cross et al., 2006）。这一声明不仅仅概括了当时的研究，而且还概述了未来为新版共识提供依据所要开展的工作。随后，这一工作组继续朝着这个目标努力，发表了流行病学数据（Harvey et al., 2008），评价了在术前评估中应用的高级的诊断技术（Jayakar et al., 2014）。这本书就是这些年来癫痫外科中心之间持续合作的结晶。我们旨在书中陈述出术前评估的关键点、具体的电临床表现，共患病、儿童病理学以及要监测的一系列结果。儿童获得最佳效果的关键是早期认识到是否适合手术并及时转诊。
为什么儿童与众不同？
癫痫外科的主要目标是彻底控制发作，或者至少做到发作减少，可以明显改善生活质量。因此，评估的目的是确定需要切除的脑区，使得无发作的可能性最大，同时也要确定切除此脑区后功能障碍的风险。也就是说，既要评估获益风险比，还要考虑儿童大脑可塑性。然而，大龄儿童症状学可能高度提示局灶性发作及手术风险，而低龄儿童未发育成熟大脑意味着症状学可能不太可靠。例如，尽管婴儿有明确的局灶性病变，却可能表现为明显的全面性发作。这时就该考虑患儿何时转诊并进行术前评估。出于多种原因，答案是越快越好（Cross et al., 2006）。当然，对于有发作的孩子，无论多大年龄，MRI上都有能定位、定侧的异常脑病变的孩子优先转诊评估。另外，也应考虑有能定位的临床表现和EEG证据的孩子。根据发育迟缓的表现、行为状态的改变以及近持续状态的EEG而确诊的癫痫脑病并不少见，这类孩子应该尽快转诊。是否需要证明药物治疗失败的讨论常常随之而来。某些时候，人们可能主张需要使用能轻易切除的明显可见病变来证明耐药性。最近，针对这一情况ILAE提出了药物难治性癫痫的定义可以用在这里：按疗程服用正确选择的且能耐受的两种药物，无论是单药还是联合用药，都未能达到持续无发作（Kwan et al., 2010）。因为没有明确的用药时限，所以这个概念即使对于那些在非常短的时间里就服用多种药物的婴儿也是有意义的。
某些综合征与病因学?
许多癫痫分类中的电临床综合征是有年龄相关性的，而且病因多种多样（Berg et al., 2010）。一些明确表现为年龄依赖性，并可能以局灶性病变的结果出现。经典的病例就是婴儿痉挛，伴或不伴满足West 综合征全部三种临床表现（伴有神经发育停滞，EEG表现为高度失律）。在早期确诊的大田原综合征似乎是年龄依赖性，表现为一种电临床综合征。一些儿童从一种综合征转变为另一种综合征，如早期的婴儿癫痫脑病转变为West综合征，再转变为LGS综合征（Ohtahara & Yamatogi, 2003）。随着影像新技术的出现，从最初的正电子发射计算机体层成像（FDG-PET）到后来的MRI，一些表现为West综合征的儿童似乎有了能定侧的病理改变。UCLA报道，20世纪90年代早期，他们应用多脑叶切除术治疗婴儿痉挛，那些孩子们在癫痫发作控制和长期的神经发育两方面都取得了明显的改善（Chugani et al., 1993）。一段时间之后，随着经验的积累，我们清楚地认识到临床症状学和（或）EEG可能包含明显的偏侧性，此时常常需要考虑进一步评估结构和功能影像。
还有一些特殊的病症需要早期关注，而一些限于儿童，或与神经行为方面有关的临床表现需要特殊考虑。Rasmussens脑炎主要出现在儿童期，推测它是一种获得性的、累及一侧半球的自身免疫性疾病。虽然药物治疗可在短期内缓解发作，但最终可能需要手术，需要针对最佳手术时机进行仔细评估（Varadkar et al., 2014）。与潜在的下丘脑错构瘤有关的发笑样癫痫可能难于识别，但需要再次早期评估与回顾来确定最佳消融、离断或者切除术来治疗错构瘤，以防多种发作类型或不良神经行为方面造成长期不良后果（Berkovic et al., 1988）。发育性脑肿瘤可能会有一系列的临床表现，常伴有异常的行为与认知，要确保在频繁发作间期进行早期评估与干预。
癫痫对于早期脑发育的影响?
长期反复发作对于大脑发育似乎有明显的影响。许多早发癫痫神经发育结果的预后很差，虽然癫痫对于已有病变是否存在一定影响的争论不绝于耳，但人们认为活动性癫痫与发作还是有额外影响的。如癫痫性脑病，活动性癫痫不仅单独影响已有的脑病变，而且还影响行为与认知（Berg
et al., 2010）。一项关于伴发静止性病变的儿童的研究表明，长期的早发癫痫会有额外的影响（Muter et al., 1997）。另外，早发活动性癫痫患儿的长期神经发育更差（Berg et al., 2004）。如果考虑到有可能是癫痫脑病的话，那么我们就能推断出早期终止发作至少会改善神经发育。虽然还没有关于手术与不手术儿童的对比研究，但是越来越多的研究提示无论长期（Freitag et al., 2005; Skirrow et al., 2011）还是短期（Loddenkemper et al., 2007; Freitag et al., 2005）都能看到这种改善情况。
儿童局灶性癫痫的多样化表现?
综上所述，婴儿与低龄儿童局灶性脑病损可能不会导致公认的、典型的局灶性癫痫。假设是关键通路发育不成熟的结果，这可见于痉挛、失张力猝倒、3Hz棘慢波的典型失神或者全面性强直阵挛发作，均无局灶性特征，却有广泛性脑电图表现。更复杂的问题是，低龄儿童MRI上髓鞘化不完全会给人以误导。皮质发育畸形依然是小儿癫痫外科中的最常见原因（Cross et al., 2006），需要特殊的参数/方案来使MRI数据可视化。随着髓鞘化的完成，我们可以看到病灶明显出现或消失（Gaillard et al., 2009）。因此，需要反复成像及评估早期图像来最终决定是否排除肉眼可见的局灶性病变（Eltze et al., 2005）。这种评估需要特殊的小儿神经放射专业知识。随着越来越多的高精尖技术应用于定位癫痫发作起始病变，在专业的小儿评估中心内，显然这些技术在评估中根据潜在病因起到个性化的作用（Jayakar et al., 2014）。
潜在的功能可塑性?
早期癫痫发作可能会影响远期神经认知功能，与这一假设类似的是一直存在如下论题：如果早期损伤，即早期手术后，功能重定位的可能性。具有大病灶及早期癫痫起病的儿童似乎在早期就发生功能重定位。优势语言半球可能会由病灶大小及癫痫起病年龄决定。而大龄儿童的情况并不是这样。语言优势半球的Rasmussens脑炎研究显示，语言重定位很可能发生在五岁以内起病的患儿，发病越晚，功能重塑可能性越小（Hertz-Pannier et al., 2002; Boatman et al., 1999）。
运动功能重定位很少能被预测，即使观察到重定位了，也不可能是完全代偿的。然而，因为后期躯体感觉投射的发育，丘脑皮质投射仍然会对产后损伤做出反应，所以尽管存在大病灶，躯体感觉功能仍然会相对保留完好。
改善长期社会心理结果的可能性?
儿童期活动性癫痫的远期社会心理学的不良后果是明显的（Sillanpaa, 1990; 1993; Ounsted et al., 1995; Camfield & Camfield, 2013; Geerts et al.,2011）。因此，一直存在这样一个问题：通过手术早期终止癫痫发作是否会长期改善社会、行为、认知结果？已证实生活质量（QOL）与发作控制密切相关（Jacoby & Baker, 2008）。尽管做手术的儿童有多种类型，但是术后无癫痫发作的儿童的学历、工作、经济独立性的远期结果更好。癫痫持续时间越短，结果越好（skirrow & Baldeweg, 2015）。而且，生活质量与社会心理功能的明显改善始终与癫痫无发作有关（Smith & Puka, 2015）。越来越多的证据表明，早期选择合适的手术，将会最优化远期社会心理学结果。认知结果的改善尤其可能与停药有关，这特别是在远期可以表现出来（Skirrow et al., 2011）。有证据表明：停药之后术后癫痫复发也许不可避免，而与停药时机无关。因此，如果癫痫控制预后好的话，应该考虑尽早停药（Boshuisen et al., 2012）。
本书主旨?
本书概述了小儿癫痫外科评估的关键内容：第一部分着眼于术前评估的关键部分，随后的部分将详细地回顾临床症状学的作用，以及症状学如何指导临床医生确定发作起始区，并且是针对儿童要特殊考虑的方面。小儿癫痫外科中遇到的常见相关病理将详细重点地陈述，尤其是所需要的检查评估。与切除性手术不同，一小部分内容将讨论姑息性手术。然而，这本书的特别之处在于，后期考虑治疗效果时涉及的方方面面观点以及从外科角度综述的手术技术，都是针对神经科医生的。通过回顾分析，我们推断出未来可能出现的问题，为未来需要解决的问题开创先例，保证儿童早期转诊及评估。我们的责任是确保这么做，使孩子的治疗效果最好。
原书前言参考文献
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